Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ДПК) остается одной из самых распространенных патологий желудочно-кишечного тракта. За последние десятилетия тактика лечения кардинально изменилась: открытием Helicobacter pylori и появлением эффективных протонных насосов (ИПП) консервативная терапия стала «золотым стандартом» первичного лечения. Однако, несмотря на прогресс фармакологии, хирургическое лечение не потеряло своей актуальности. По данным современных клинических рекомендаций (в т.ч. РГА, РОКХ, РЭО, 2025 г.), операция остается спасательным или единственно верным решением при развитии тяжелых осложнений, неэффективности медикаментозной терапии или подозрении на онкопроцесс.
Исторический контекст и современные реалии
Еще в середине XX века операции на желудке (ресекции, ваготомии) проводились массово. Сегодня доля операций при неосложненной язве составляет единицы процентов. Главная задача современного абдоминального хирурга — своевременно выявить абсолютные и относительные показания, чтобы не упустить момент для экстренного вмешательства и не наложить нож зря при плановом лечении.
Абсолютные показания к хирургическому лечению (Экстренные и неотложные)
Эти состояния требуют немедленного или срочного вмешательства, так как угрожают жизни пациента. Консервативная терапия здесь неэффективна или опасна.
- Перфорация язвы (прорыв): Острое брюшное синдром, пневмоперитонеум (газ в брюшной полости при рентгене/КТ). Требуется экстренная лапароскопия/лапаротомия: зашивка перфорации, санирование брюшной полости, дренирование.
- Профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение: Неэффективность эндоскопической гемостаза (клипование, инъекции, аргонная плазма) или техническая невозможность эндоскопического доступа. Массивная потеря крови (гематемезис, мелена, шок) — показание к лапаротомии/лапароскопии с наложением швов на кровоточащее сосудистое русла или ресекции желудка.
- Пенетрация язвы: Проростание язвы в прилежащие органы (поджелудочную железу, печень, большомомник). Клиника имитирует панкреатит, гепатит. Лечение — только оперативное (ресекция желудка с устранением пенетрации).
- Стеноз привратника (пилородуоденальный стеноз): Результат рубцовых изменений при хроническом течении.
- Компенсированный и субкомпенсированный стеноз: Плановая операция.
- Декомпенсированный стеноз: Экстренная операция (риск аспирационной пневмонии, тяжелая дегидратация, электролитные сдвиги).
Относительные (Плановые) показания к операции
Вопрос об операции решается коллегиально (гастроэнтеролог + хирург) после полного обследования. Ключевые критерии по С.С. Юдину и современным гайдлайнам:
- Неэффективность адекватной консервативной терапии: Отсутствие заживления язвы или частые обострения (3–4 раза в год и более) при строгом соблюдении режима, диеты и схем эрадикации H. pylori / антисекреторной терапии в течение 6–12 месяцев.
- Грубые рубцовые деформации желудка и 12-перстной кишки: Нарушение эвакуаторной функции, стенотирующие процессы, не поддающиеся эндоскопическому буажированию/сталентированию.
- Подозрение на злокачественность (рак желудка): «Язва-маскировка». При обнаружении признаков злокачественности при биопсии или эндоскопической УЗИ (неправильные контуры, инфильтрация основания, жесткость стенок) назначают оперативное лечение в плановом порядке. Объем удаления зависит от стадии опухоли (субтотальная/тотальная гастректомия с лимфектомией).
- Язвенная болезнь как предраковое состояние: Дисплазия высокой степени, аденоматозные полипы, неудаляемые эндоскопически, семейная аденоматозная полипоз.
- Синдром Золлинджера-Эллисона (гастринома): Множественные, рецидивирующие, стойкие к лечению язвы ДПК/тонкой кишки при гиперсекреции.
Современные хирургические методы: от открытых операций к лапароскопии
Стандартом современной хирургии является лапароскопический доступ (малоинвазивная хирургия). Он обеспечивает меньшую травматичность, быструю рехабилитацию, лучший косметический эффект и сниженную частоту спайочного процесса.
Основные виды операций:
- Органосохраняющие операции (при доброкачественных язвах):
- Селективная/суперселективная ваготомия (пересечение ветвей блуждающего нерва, иннервирующих кислотообразующую зону) — часто в комбинации с пилоропластикой или гастроэнтероанастомозом.
- Ресекция желудка по Бильрот I (гастродуоденоанастомоз) или Бильрот II (гастроэнтероанастомоз) в различных модификациях. Позволяет устранить пораженную часть желудка (антральную зону) и снизить гастриновую серецию.
- Пилоропластика / пилоромиотомия — при стенозе привратника без тяжелых изменений в дуодене.
- Радикальные операции (при подозрении/подтвержденном раке):
- Субтотальная гастректомия (удаление 4/5 желудка) с лимфектомией D1/D2.
- Тотальная гастректомия (полное удаление желудка) с эзофагоэнтероанастомозом (по Ру) — при множественных очагах или поражении кардиального отдела.
- Эндоскопические методы (гибридные): Эндоскопическая субмукозная диссекция (ESD) / мукозная ресекция (EMR) — для раннего рака (T1a) или крупных аденом. Могут выполняться как самостоятельно, так и как этап гибридной операции.
Диагностика перед операцией: алгоритм действий
Согласно клиническим рекомендациям (РГА/РОКХ/РЭО, 2025), объем обследования включает:
- Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией: Обязательна для всех пациентов. Множественные биопсии по протоколу (основание, края язвы, антрум, тело) для исключения онкологии и определения H. pylori.
- Эндоскопическая УЗИ (ЭУЗИ): Золотой стандарт для определения глубины инвазии (T-стадия) при подозрении на рак.
- КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием: Оценка распространенности процесса, лимфоузлов, метастазов, состояние прилежащих органов (важно при пенетрации).
- Рентгенография желудка с барием: Актуальна для оценки проходимости, эвакуаторной функции, выявления стенозов и деформаций, невидимых при ЭГДС.
- Лабораторные маркеры: Гастрин-17, пепсиноген I/II (скрининг атрофического гастрита), онкомаркеры (СА 19-9, СА 72-4, СА 125, АФП, СА-РЭА).
Послеоперационный период и качество жизни
В первые дни и недели после операции на фоне язвенной болезни необходима максимально щадящая диета (стол №1а/1б по Певзнеру — стертые, разогретые, частодробные приемы пищи).
Возможные поздние последствия (послересекционные синдромы):
- Синдром быстрого прохождения («Дампинг-синдром»): Слабость, потливость, тахикардия, диарея через 15–30 мин после еды (характерен для Бильрот II, гастроэнтероанастомозов).
- Анемия (Железодефицитная, В12-дефицитная): Из-за исключения желудка из пищеварения (нет внутреннего фактора Касла, снижено всасывание железа). Требует пожизненного контроля и субституционной терапии.
- Рефлюкс-эзофагит / Желчевой рефлюкс: Горькая рвота, изжога.
- Остеопороз / Остеомаляция: Нарушение кальциевого обмена.
Диспансерное наблюдение: Ежегодная ЭГДС с биопсией анастомоза и остаточного желудка (обязательно при ресекции по Бильрот II — риск рака остаточного желудка/анастомоза), контроль уровня гемоглобина, ферритина, В12, фолиевой кислоты, витамина D.
Профилактика рецидивов после операции
Операция устраняет анатомический дефект, но не отменяет этиологию. Ключевые пункты:
- Эрадикация Helicobacter pylori (если не проведена ранее или неэффективна).
- Отказ от курения и алкоголя (факторы риска рецидива и рака).
- Исключение НПВС (НПВС-гастропатия на фоне измененной анатомии крайне опасна).
- Контроль секреторной функции (pH-метрия) при рецидивных язвах анастомоза.
Хирургическое лечение язвенной болезни в 2026 году — это высокотехнологичная, преимущественно лапароскопическая помощь, адресованная строго обоснованным группам пациентов. Главное правило: операция показана, когда риск консервативной тактики превышает риск наркоза и травмы доступа. Своевременная диагностика осложнений (кровотечение, перфорация, стеноз, онкология) и грамотный выбор объема вмешательства (органосохраняющее vs радикальное) являются залогом выживания и качества жизни пациента.
Статья подготовлена на основе клинических рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества (2025), а также актуальных данных хирургической практики. Материал носит информационный характер. Решение о лечении принимает врач-хирург совместно с гастроэнтерологом после полного обследования пациента.